ЛФК и массаж при инфаркте миокарда.

Содержание

Массаж при инфаркте миокарда

ЛФК и массаж при инфаркте миокарда.

Массаж рекомендуется больным инфарктом миокарда с первых дней лечения. Сроки назначения массажа соответствуют срокам назначения лечебной гимнастики и решаются индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, наличия осложнений, характера течения болезни.

Желательно в первые 1-2 дня заболевания одновременно не назначать несколько форм ЛФК: лечебную гимнастику, массаж и другие, а сместить их несколько по времени. Убедившись в том, что больной хорошо переносит, например, лечебную гимнастику, через 1-2 дня можно подключить массаж.

Массаж используется для уменьшения застойных явлений в конечностях, брюшной полости, улучшения моторной функции пищеварительного тракта, профилактики гипостатической пневмонии и тромбоэмболических осложнений, нормализации уровня АД, уменьшения головной боли и вестибулярных расстройств, болей в области сердца, устранения синдрома «плечо-рука».

В зависимости от поставленных задач массируются различные области: ноги, руки, спина, живот, плечо-рука, воротниковая и прекардиальная области.

Особенности методики массажа определяются фазой заболевания, характером течения, двигательными возможностями больного [7]. Количество процедур массажа — 10-15, выполняются через день или ежедневно.

Больных также обучают отдельным приемам самомассажа, который они проводят под контролем методиста по ЛФК во время занятий лечебной гимнастикой, чередуя с выполнением упражнений, до и после занятий [10].

Больных желательно обучить самомассажу рук, живота, головы, шеи. Продолжительность приема самомассажа — 1-2 минуты. На протяжении дня они могут неоднократно повторяться до 4-5 раз.

Особенности методики массажа отражены в таблице 2.7.

Таблица 2.7. Особенности методики массажа у больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации в зависимости от двигательного режима

загрузка.

Инфаркт миокарда развивается в результате закупорки одной из ветвей венечных артерий тромбом или атеросклеротической бляшкой с последующим нарушением кровоснабжения данного участка сердечной мышцы и развитием ишемического некроза.

В комплексном лечении инфаркта миокарда наряду с фармакологическими средствами применяют массаж* (Разработана специальная методика общего массажа в ранние сроки заболевания, применяемая в сочетании с оксигенотерапией. Дубровский В.И. 1975 г.).

Под влиянием массажа устраняется венозный застой, ускоряется скорость кровотока, улучшается тканевый обмен, отмечается положительная динамика ЭКГ. Вместе с этим улучшается самочувствие больных, они становятся более активными, легче переносят первые дни постельного режима.

Противопоказания для применения массажа: отек легких, эмболия легочной артерии, желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт легкого, отрицательная динамика на ЭКГ, указывающая на дальнейшее ухудшение коронарного кровообращения, общее тяжелое состояние.

Задачи массажа: снять болевой приступ, психоэмоциональное напряжение, ускорить мышечный кровоток, снять рефлекторные механизмы, усиливающие спазм венечных сосудов; профилактика тромбоэмболии, улучшение коронарного кровообращения.

Методика массажа.

Первую процедуру общего массажа проводят в 1-й день, а затем повторяют 1–2 раза в сутки в течение 5–15 дней.

После процедуры массажа больной дышит кислородом в течение 10–15 мин.

Методика и продолжительность (10–20 мин) массажа зависят от глубины и распространенности инфаркта миокарда по данным ЭКГ, общего самочувствия больного и функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Используют приемы: поглаживание, растирание и неглубокое разминание.

Массируют спину, нижние конечности, живот и верхние конечности; грудную клетку поглаживают.

Массаж спины проводят в положении больного на правом боку, при этом врач (или массажист) левой рукой поддерживает больного за левую руку, а правой рукой выполняет массаж спины (растирание, ординарное разминание, поглаживание).

Методика массажа после перенесенного инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда развивается в результате коронаротромбоза, который ведет к образованию ишемического очага некроза.

Реже возникновение инфаркта миокард обуславливается длительным коронароспазмом.

Важнейшим условием для возникновения такой патологии является атеросклерозом коронарных сосудов, вследствие чего заболевание возникает как правило в возрасте 40-60 лет. Возникновения тромба в ветвях коронарных сосудов.

Помимо спазма и атеросклероза способствует развитию И.М. повышенная наклонность к тромбообразованию, функциональное перенапряжение миокарда и нервно-психической сферы.

Симптомы и течение: У пациента наблюдаются боли за грудиной и в области сердца, носящие весьма интенсивный, а подчас нестерпимый характер. Это один из ведущих симптомов И.П. Заболеванию часто предшествует учащение приступов стенокардии. Болевой синдром при И.М. в отличии от стенокардии характеризуется большей продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней.

В последующие дни боли становятся тупыми. Они чаще иррадиируют в левую руку, реже боли иррадиируют в обе руки и совсем редко боли иррадиируют только в правую руку. Иррадиация болей в подложечную область часто приводит к диагностическим ошибкам. Сравнительно редко инфаркт миокарда протекает без болей, сопровождаясь в тяжелых случаях приступами удушья. Боли при И.М.

не снимаются приемом нитроглицерина, а иногда и наркотиками. Наряду с болями наблюдается ряд тягостных для пациента симптомов, связанных с нарушением функции ВНС.

К таким симптомам относятся: резкое возбуждение, страх смерти, тошнота, рвота, обильное мочеотделение, повышенная потливость, температура тела повышается с 1-го или 2-го дня образования некроза и держится в течении 3-7 дней.

Более длительное лихорадочное состояние возникает при наличии осложнений, температура держится в пределах 38° и может подниматься выше при обширных участках некроза. В первые дни острого И.М. пульс частый, малого наполнения. АД — снижено, сердце не расширено, тоны сердца сохраняют обычную звучность, у ряда пациентов наблюдается приглушение первого звука.

Лечение: пациентов в остром периоде требует срочных мероприятий по ликвидации болевого синдрома и явлений коллапса, создание полного физического и психического покоя. Физический и психический покой — важнейший фактор после И.М.

Массаж и ЛГ: считают обязательными составными элементами современного комплексного лечения пациентов с И.М.

Они оказывают общее тонизирующее воздействие, предупреждают застойные явления, улучшают коронарное и периферическое кровообращение поднимают настроение пациента, обеспечивают постепенный переход от режима максимального покоя к нормальной двигательной активности и труду. Если Л.Г.

можно начать через 2-3 недели от начала острого периода заболевания, то массаж можно начать гораздо раньше, на 2-3 день нормальная температура, потому что Л.Г. требует интенсивного волевого напряжения со стороны пациента, а массаж этого требует.

В то же время массаж является своеобразной пассивной гимнастикой для мышц и сосудов, и кроме того он оказывает выраженное рефлекторное сосудорасширяющее влияние на коронарные сосуды через периферическую капиллярную сеть, которая является обширной рефлексогенной зоной в сосудистой сети. Благодаря снятию спазма коронарных сосудов, под влиянием классического, РСМ, точечного и П/м уменьшаются и ликвидируются боли, улучшается питание миокарда, обмен и регенерация.

Цель массажа: Уменьшение и ликвидация болей, расширение коронарных сосудов предупреждение и ликвидация застойных явлений, облегчение работы сердца, улучшение периферического кровообращения, подготовка ССС и бытовым и производственным нагрузкам.

Критерием для начала применения ЛГ является:

1. Срок не имеет 3-х недель от начала заболевания.

2. Удовлетворительное общее состояние.

3. Резкое уменьшение болевых ощущений.

4. Нормальная температура, отсутствие лейкоцитоза и нормализующаяся СОЭ

5. Нарастание пульсового давления, отсутствие выраженой, тахикардия.

6. Улучшение динамики ЭКГ.

Для более плавного перевода пациента от состояния покоя к активному состоянию весь период лечения условно делят на 4 двигательных режима. Причем массаж и ЛГ проводят в соответствии с особенностями состояния пациента в этих двигательных режимах:

1. Строгий постельный режим: В этом периоде М и ЛГ не приводятся т.к. состояние пациента тяжелое. Постепенно его состояние улучшается под влиянием лекарственной терапии, снижается температура, нормализуется РОЭ, уменьшается длительность.

В таком случае ему разрешается поворачиваться с посторонней помощью, и начинают применять массаж в виде поглаживания конечностей. На каждой конечности делают по 10 обхватывающих непрерывистых поглаживаний. С небольшой силой давления. Движения рук массажиста должны быть медленными, плавными и ритмичными.

При возможности массаж конечностей повторяют 2 раза в день. Его лучше проводить после активных движений в мелких суставах рук и ног.

2. Облегченный постельный режим: Для него характерно дальнейшее улучшение состояние П. В этом режиме пациенту разрешают принимать полулежачее положение с последующим пребыванием в постели в положении сидя.

Не спуская ног с постели, в течении нескольких минут. Кроме того, разрешают осторожно и плавно делать активные повороты туловищем. Это становится возможным, когда боли в сердце исчезли или легко снимаются лекарствами, в покое нет одышки и тахикардии.

Принято различать начало середины и конец этого режима.

В начале режима к обхватывающему непрерывистому поглаживанию добавляют попеременное растирание.

В середине режима включают легкое спиралевидное растирание на руках 4-мя, а на нижних конечностях — 8 пальцами. Силу давления при выполнении этих приемов постепенно и плавно увеличивают от процедуры к процедуре. В конце этого режима кроме массажа конечностей начинают применять легкий массаж в области сердца на передней поверхности грудной клетки слева.

Этот массаж состоит из кругового плоскостного поверхностного поглаживания, по часовой стрелке вокруг соска и попеременного растирания, выполняемых одной рукой. Длительность такого массажа должна быть не более 3-5 минут. При улучшении состояния пациента переводят на следующий двигательный режим.

3. Палатный режим: вначале пациенту разрешают сидеть в постели с опущенными ногами и пересаживаться на стул.

В дальнейшем ему разрешают стоять возле постели и ходить по палате под присмотром медицинского персонала.

В этом периоде М конечностей становится более глубоким и энергичным. К приемам поглаживания и растирания добавляют валяние, полукружное разминания и сотрясение.

В области сердца применяют круговое плоскостное поверхностное поглаживание, попеременное растирание, глубокое плоскостное поглаживание вдоль волокон БГМ, СПР-4 — в том же направлении, и по тем же линиям, глубокое поглаживание, попеременное растирание и круговое поверхностное поглаживание. Длительность массажа области сердца доводят до 5 минут.

Помимо этого начинают массировать в области левой лопатки и между ее внутренним краем и позвоночником. Здесь в начале достаточно легкого плоскостного поглаживания, попеременное растирание, а в последующем включают пиление и СПР-4. В этой области массируем от 3 до 5 минут.

4. Свободный режим: На этот режим переводят пациента в том случае, когда его состояние заметно улучшилось, т.е. он ходит, сидит.

Если в 2-х предыдущих режимах массаж проводился в ИПП лежа, то начиная с 3 режима — на стуле. При этом массируем верхнюю часть спины, до линии соединения нижних углов лопаток и захватывают область надплечий. На задней поверхности воротниковой зоны применяют:

1. Круговое плоскостное поверхностное поглаживание — 2-мя руками.

2. Попеременное растирание.

3. Легкое плоскостное поглаживание продольно и ромбом.

4. Пиление.

5. Более глубокое поглаживание.

6. СПР-4 веерообразное, снизу вверх и в стороны.

7. Легкое плоскостное поглаживание продольно и ромбом.

8. Легкое рубление в межлопаточной области

9. Круговое поверхностное поглаживание После этого находясь позади пациента, массируют переднюю, поверхность воротниковой зоны, где применяют:

1. Круговое плоскостное поверхностное поглаживание

2. Легкое плоскостное поглаживание вдоль волокон БГМ снизу вверх и в стороны к плечевым суставам.

Массаж спины при остеохондрозе, сколиозе, кифозе, лордозе. Методика лечебного массажа

Источник: https://heal-cardio.ru/2016/10/12/massazh-pri-infarkte-miokarda/

Методика массажа при инфаркте миокарда

ЛФК и массаж при инфаркте миокарда.

Массаж пациентам после инфаркта миокарда рекомендован уже с первых дней восстановления. Срок курса соответствует срокам лечебной гимнастики, поэтому подбирается врачом индивидуально с учетом тяжести поражения, осложнений и динамики течения патологии.

Показания к назначению

Массаж – неотъемлемый метод комплексного восстановления после инфаркта. Он назначается по конкретным показаниям:

  • фаза реконвалесценции,
  • недостаточность коронарных артерий 1 и 2 степени,
  • постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь,
  • острый инфаркт с гиподинамическим кровообращением,
  • общее состояние, сохраненное на удовлетворительном уровне.

Помимо лечебного массажа, который выполняет профессиональный массажист, полезен и самомассаж. Достаточно делать его пару минут, повторяя по несколько раз за день. Самостоятельно допустимо массировать область шеи, голову, живот и руки.

После инфаркта могут формироваться болезненные уплотнения, которые влияют на соединительную ткань, клетчатку под кожей. В связи с этим во время процедуры отслеживается динамика подобных уплотнений. Правильная техника помогает быстро устранить болевые ощущения.

Массаж помогает добиться следующих результатов:

  • снизить проявления болевых ощущений,
  • улучшить функции миокарда,
  • увеличивается диаметр просвета в коронарных сосудах, уменьшаются риски образования застоев,
  • стимуляция кровотока в периферических тканях.

Лечение заметно снижает нагрузки на миокард за счет стимуляции кровотока. К проработанному участку поступает кровь, способствуя формированию новых здоровых капилляров. Так увеличивается объем сосудистого русла, приходит в норму артериальное давление.

Процедуры помогают расслабить тело, улучшая настроение больного, помогая преодолеть депрессивные состояния. Также после инфаркта массирование позволяет подготовить сосуды и сердце к будущим физическим нагрузкам.

Основы методики

Известно несколько специализированных методик для пациентов после инфаркта. Подбор способа делает лечащий врач. Иногда процедуры назначаются сразу после начала стабилизации жизненно важных функций.

В первые дни после приступа массаж делают всего 5 – 7 минут, оказывая воздействие только на нижние конечности. По мере нормализации здоровья и самочувствия длительность одного сеанса может увеличиваться, массированием воздействуют на правую руку, затем постепенно вовлекаются мышцы спины, ягодиц.

Массаж груди допустим при условии осторожного начала – это легкие поглаживания в зоне мышц грудной клетки в течение 3 – 5 минут. После того, как пациент начинает садиться – прорабатывается верх спины, шейно-воротниковая зона. Длительность сеанса достигает 20 – 30 минут.

Сеансы повторяются дважды в сутки, полный курс длится от 5 до 15 дней. После каждого сеанса показано дыхание кислородом в течение 15 минут.

Основные приемы:

  • поглаживание,
  • легкое разминание,
  • растирание.

Техника выполнения

Техника выполнения будет зависеть от стадии восстановления:

  1. Соблюдение строгого постельного режима.

Массаж не проводится. По мере нормализации показателей разрешается поглаживание конечностей с легким надавливанием. Движения массажиста плавные, медленные.

  1. Облегченный постельный режим.

Происходит дальнейшее улучшение самочувствия пациента. Разрешается принимать полулежачее положение, затем сидеть в постели по несколько минут, не спуская ног.

Во время сеансов к поглаживаниям добавляются легкие растирания, постепенно по мере развития положительной динамики увеличивается сила давления.

Разрешается сидеть, опустив ноги с кровати, пересаживаться на стул. Постепенно допустимо стоять около постели или ходить только по палате под присмотром медсестры.

Массаж делается глубже и энергичнее. Добавляется прием разминания, сотрясения. Допустимо массировать в зоне левой лопатки, сначала просто поглаживаниями, постепенно усложняя воздействие.

Пациента переводят на этот режим в случае заметного прогресса в восстановлении, возвращении к возможности свободно сидеть и ходить.

Массируется верхняя часть спины, задняя часть шеи. Применяются техники поглаживания, растирания, пиления, плоскостного поглаживания и т.п.

Массаж, который реализуется после инфаркта, помогает человеку начать реабилитацию и возвращение к привычной жизни. Он дополняется другими физиотерапевтическими процедурами в соответствии с состоянием.

Специалист обязательно соблюдает технику массажа, учитывая этап реабилитации и рекомендации лечащего врача.

Во время организации сеансов и включения новых техник обязательно контролируется здоровье и общее самочувствие больного, учитывается реакция организма.

Источник:«Лечебный массаж». Учебник для ВУЗов.
профессор А.А. Бирюков; Изд. «Академия», 2004.

Массаж при заболеваниях сердечнососудистой системы [ править | править код ]

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы массаж имеет своей целью нормализовать функциональное состояние нервной, сосудистой и симпатико-адреналовой систем, устранить застойные явления и улучшить кровообращение в малом и большом кругах, активизировать обмен веществ и трофические процессы в тканях и т.д.

Для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями массаж является важным средством терапии в комплексе с двигательным режимом (пассивными, активными и другими движениями). Массаж способствует подготовке нервно-мышечного аппарата, сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, более быстрому снятию утомления после нее.

Он активно содействует медицинской реабилитации больных сердечнососудистыми заболеваниями и подготовке их к физическим упражнениям. Под влиянием массажа у больных с заболеванием органов кровообращения меняются показатели осциллографической кривой, характеризующей состояние тонуса сосудов и величину артериального давления.

Благодаря массажу умеренно расширяются периферические сосуды, облегчается работа левого предсердия и левого желудочка, усиливается нагнетательная способность сердца.

Массаж грудной клетки усиливает ее присасывающее действие, устраняет гемо- и лимфостазы органов и тканей.

Импульсы, поступающие в центральную нервную систему из рефлексогенных зон, играют определенную роль в саморегуляции кровообращения, оказывают гуморальное воздействие на ее центральные отделы и на хеморецепторы сердечно-сосудистой системы.

Образующиеся в тканях под влиянием массажа продукты обмена способствуют также усилению деятельности сердечно-сосудистой системы.

Благодаря усилению кровотока, происходящему под действием массажа, можно выравнивать и поддерживать постоянную температуру тела.

Массаж способствует более активному снабжению организма кислородом и питательными веществами и в то же время более быстрому выводу из организма продуктов распада, ликвидации застойных явлений не только в массируемом участке, но и в участках, расположенных выше или ниже его.

Это важно особенно в тех случаях, когда нет возможности прямо воздействовать на травмированный участок тела. С помощью массажа можно непосредственно или опосредованно, используя определенные рефлекторные связи, влиять на внутренние органы.

Массаж имеет исключительно большое значение, оказывая влияние на весь организм в целом, особенно в условиях постельного режима.

Так, например, после массажа количество капилляров в 1 мм2 поперечного сечения мышц увеличивается с 31 до 1400, а общая вместимость капилляров возрастает в 140 раз и более.

Таким образом, при помощи рациональной методики сеанса массажа можно управлять артериальным давлением и облегчить состояние больного.

Массаж улучшает сократительную функцию миокарда, повышает величину ударного и минутного объема крови, снижая показатели периферического сопротивления сосудов, увеличивает кровенаполнение периферических сосудов, способствует экономизации работы сердца.

Методика массажа больного в послеинфарктном состоянии [ править | править код ]

В послеинфарктном состоянии массаж назначается с первых дней. Задачи массажа: вывести больного из тяжелого состояния, восстановить крово- и лимфообращение, отрегулировать обмен веществ.

Исходное положение пациента во время процедуры — лежа на спине. Первые сеансы массажа начинают с ног. Нога больного приподнята и лежит на верхней трети бедра массажиста. Такое положение способствует естественному оттоку крови, расслаблению мышц бедра, что уменьшает нагрузку на сердце.

На бедре проводят следующие приемы: продольное попеременное поглаживание(4 — 6 раз), продольное выжимание (3 — 5 раз), поглаживание (3 — 5 раз), разминание двойное ординарное (3 — 5 раз), поглаживание (3 — 6 раз), валяние (3 — 5 раз).

На голени — продольное или комбинированное поглаживание (6 — 8 раз), выжимание любое (3 — 5 раз), разминание основанием ладони, подушечками четырех пальцев (по 2 — 4 раза), поглаживание (4 — 7 раз).

На стопе — комбинированное поглаживание (3 — 5 раз), выжимание ребром ладони (4—7раз), растирание межплюсных промежутков прямолинейное, зигзагообразное подушечками четырех пальцев (по 3 — 5 раз). На всех участках комплекс приемов повторяется 2 — 5 раз. То же самое проводят на второй конечности.

Источник: https://BoliGolovnie.ru/varikoz/metodika-massazha-pri-infarkte-miokarda.html

Лфк и массаж при инфаркте миокарда

ЛФК и массаж при инфаркте миокарда.

Инфаркт миокарда – некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате нарушения кровоснабжения в связи с сужением венечных артерий или закрытием просвета тромбом или атеросклеротической бляшкой.

Стационарный этап

Особенности ЛФК в стационаре:

  1. ранняя активизация и возможно ранняя выписка из стационара;
  2. применение индивидуализированных программ реабилитации.

Весь период этого этапа лечения делят на четыре ступени, которые подразделяются на подступени (а, б, в) для более детального определения физических нагрузок. Перевод больного с одной ступени на другую осуществляет лечащий врач.

На второй-третий день болезни после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений (аритмии, кардиогенный шок, отек легких) для больного определяют класс по тяжести заболевания, программу реабилитации и назначают лечебную физкультуру.

Стационарный этап

СтупеньРежимУпражненияЗадачи ЛФК
День болезни
Iа 1-й деньСтрогий постельный. Положение – лежа на спине. Поворот на правый бок, прием пищи, пользование подкладным судном с помощью мед. персонала
Iб-IIа 2-3-й деньРасширенный постельный. Больному разрешают самостоятельно поворачиваться в постели, затем садиться, вначале с помощью, а затем самостоятельно (2-3 раза в день по 5-20 мин.), позже пересаживают на стул. Проводят массаж ног, спиныКомплекс лечебной гимнастики № 1 (8-10 мин.), включающий в себя движения в дистальных отделах конечностей и туловища, статическое дыхание. После каждого упражнения – пауза для отдыха. Допустимо учащение пульса на 20 ударов в мин. Упражнения проводят плавно, с неполной амплитудой, в медленном темпе, повторяют 2-3 раза. По улучшении состояния амплитуду движений постепенно увеличивают, повторяют 4-5 раз. Темп движений медленный для крупных мышечных групп, а для средних и мелких – доводят до среднего. Паузы для отдыха сокращают, а во второй половине дня комплекс повторяют самостоятельноУлучшить периферическое кровообращение (упражнения в дистальных отделах конечностей), усилить венозный кровоток (движения в крупных суставах конечностей, главным образом нижних, чередующиеся с дыхательными упражнениями и паузами для отдыха), укрепление мышц ног и туловища для подготовки к вставанию, повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке
IIб-IIIa, 4-14-й деньПалатный. Ходьба по палате, по коридору на расстояние 50-200 м в 2-3 приемаЛечебная гимнастика (комплекс упражнений № 2) в течение 10-15 мин. сидя на стуле в медленном и среднем темпеПредупреждение: гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка к ходьбе по коридору и подъему по лестнице
IIIб 11-21-й деньПрогулки по коридору без ограничений, осваивают один пролет лестницы, затем один этаж и полное самообслуживание (душ)Комплекс упражнений № 3 сидя и стоя, индивидуально или групповым методом в течение 20 мин. медленно с постепенным ускорением. Освоение лестничного проема производится так: в состоянии покоя производится вдох, а на выдохе больной поднимается на 2-3 ступениЩадящая тренировка сердечно-сосудистой системы, подготовка больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе
IVa, б, в 16-20-й день для I класса и позднее для II, III и IV классовСвободный. Выход на прогулку на расстояние от 500 м до 3 км со скоростью 70-100 шагов в мин.Комплекс лечебной гимнастики № 4 в ИП сидя и стоя в медленном и среднем темпе. Продолжительность занятий до 30 мин. Паузы для отдыха обязательныПостепенное увеличение физических нагрузок до уровня, на котором больной может быть переведен на долечивание в кардиологический санаторий или домой под диспансерное наблюдение участкового врача

Санаторный этап

Задачи ЛФК: восстановить физическую работоспособность больных, психологическая реабилитация и подготовка к самостоятельности и производственной деятельности.

В течение трех-четырех дней больной выполняет режим активности IV ступени, а в последующем его переводят на V, VI и VII ступени. Занятия проводят групповым методом, включают работу всех групп мышц и аутотренинг.

Лучшим средством для адаптации сердечно-сосудистой системы к выполнению умеренной нагрузки является дозированная ходьба.

Диспансерно-поликлинический этап

На данном этапе больные – это лица, страдающие хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Основные задачи ЛФК: профилактика дальнейшего развития атеросклероза, вторичная профилактика ИБС, возможность полной или частичной отмены медикаментов, возврат к труду. ЛФК проводят в форме длительных физических тренировок (ДФТ).

ДФТ показана при давности инфаркта миокарда не менее четырех месяцев в спортивном зале групповым методом или в домашних условиях по индивидуальной программе. Функциональные возможности определяют с помощью велоэргометрии. Используют лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, лыжные прогулки, езду на велосипеде и др.

в течение всей жизни больного.

Массаж при инфаркте миокарда

Сроки начала массажа строго индивидуальны. При общем удовлетворительном состоянии, нормальной температуре и положительной динамике клинических показателей применяют отсасывающий массаж ног, легкий массаж спины (на правом боку), рук от 3 до 10 минут ежедневно.

При удовлетворительном состоянии, отсутствии отрицательной динамики на ЭКГ и тяжелых осложнений (отек и инфаркт легких, желудочно-кишечное кровотечение) В. И. Дубровский рекомендует проводить массаж с первых дней заболевания в сочетании с оксигенотерапией.

Массируют спину (в ИП лежа на правом боку), используя поглаживание, растирание, неглубокое разминание, живот, нижние и верхние конечности; грудную клетку поглаживают. Продолжительность массажа – 5-20 минут, после чего больной дышит кислородом в течение 10-15 минут. После выписки из больницы проводят общий массаж в положении сидя с опорой головы или лежа.

Начинают массаж со спины и воротниковой зоны. При массаже передней грудной стенки акцент делают на левую грудную мышцу и грудину. Продолжительность процедуры – 10-20 минут (под контролем врача).

Комплекс № 1

ИП лежа.

  1. Сгибание и разгибание пальцев кистей 6-8 раз. Дыхание произвольное.
  2. Сгибание и разгибание стоп 6-8 раз. Дыхание произвольное.
  3. Сгибание предплечий, локти в стороны – вдох, выпрямить руки и опустить вдоль туловища – выдох (2-3 раза).
  4. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх – вдох. Приподнимая руки вперед вверх, ладонями вниз, потянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища и ног – выдох. (2-3 раза). На первом занятии можно голову не приподнимать.
  5. Спокойное дыхание 20-15 секунд. Расслабиться.
  6. Поочередное сгибание ног, не отрывая их от постели – 4-6 раз. Дыхание произвольное, со второго-третьего занятия сгибание и разгибание ног производить одновременно – одна нога сгибается, другая разгибается.
  7. Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и несколько разведены. Одновременно ротация рук и ног кнаружи – вдох, вовнутрь – выдох. Вернуться в ИП – вдох. То же левой рукой к правому колену (4-5 раз).
  8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, а затем в левую сторону. Дыхание произвольное (4-6 раз).
  9. Ноги согнуты в коленных суставах. Поднять правую руку вверх – вдох, потянуться ею к левому колену – выдох. Вернуться в ИП – вдох. То же левой рукой к правому колену. (4-5 раз).
  10. Ноги выпрямлены. Отвести от постели одновременно правую руку и левую ногу, голову повернуть вправо – вдох. Вернуться в ИП – выдох. То же левой рукой и. правой ногой, голову повернуть влево (3-5 раз).
  11. Спокойное дыхание 30-40 секунд. Расслабиться.
  12. Согнуть руки в локтевых суставах, кисти сжать в кулак, ноги выпрямлены. Одновременное вращение кистей и стоп 8- 10 раз. Дыхание произвольное.
  13. Ноги согнуты в коленях. Выпрямить правую ногу вверх, вернуться в ИП. То же левой ногой (4-6 раз). Дыхание произвольное. Это упражнение включают с третьего-четвертого занятия.
  14. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища. Правую руку положить на голову – вдох, коснуться правой ногой противоположного края постели – выдох. То же левой рукой (3-4 раза).
  15. Руки вдоль туловища. Поочередное умеренное статическое напряжение и расслабление ягодичных мышц, мышц нижних конечностей и тазового дна в течение 2-2,5 секунды. При расслаблении – вдох, при напряжении – выдох. Повторить 4-5 раз. Это упражнение включать со второго-третьего занятия.
  16. Руки вдоль туловища. Поднять руки вверх – вдох, вернуться в ИП – выдох. Повторить 2-3 раза.

Комплекс № 2

ИП сидя на стуле.

  1. Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести в стороны – вдох. Вернуться в ИП – выдох (4-5 раз).
  2. ИП – то же. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно сжимать и разжимать кисти в кулаки. Дыхание произвольное (10-15 раз).
  3. Руки вперед вверх – вдох. Вернуться в ИП – выдох (2- 3 раза).
  4. Скольжение стоп по полу вперед – назад. Дыхание произвольное (6-8 раз).
  5. Развести руки в стороны – вдох. Вернуться в ИП – выдох (3-5 раз).
  6. Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу – вдох. Вернуться в ИП – выдох. То же левой рукой и правой ногой (6-8 раз).
  7. Сидя на всем сидении стула, опустить руки вдоль туловища, поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо, затем изменить положение плеч. Дыхание произвольное (3-5 раз).
  8. Развести руки в стороны – вдох. Руками подтянуть правое колено к груди – выдох. То же с левым коленом (4-6 раз).
  9. Руки на поясе. Круговые вращения головой вначале вправо, затем влево по 3-5 раз в каждую сторону. Дыхание произвольное.
  10. ИП – то же. Положить правую ногу на колено левой ноги – выдох, вернуться в ИП – вдох. То же левой ногой (3-5 раз).
  11. Спокойное дыхание 20-30 секунд.

Тэги: инфаркт, сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда

Источник: https://nmedik.org/massaj-posle-im.html

ЛФК, гимнастика и физические нагрузки при инфаркте миокарда

ЛФК и массаж при инфаркте миокарда.

Комплекс упражнений после инфаркта миокарда (ЛФК — лечебная физическая культура) включает последовательное исполнение реабилитационных программ в кардиологическом стационаре, отделении реабилитации местного санатория, поликлинике по месту жительства.

В связи с этим выделяют три этапа:

  1. Стационарный.
  2. Санаторно-курортный.
  3. Поликлинический.

Больных ИМ на стационарном этапе делят на 4 класса.

У основании этого:

  • течение болезни;
  • тяжесть ИМ;
  • осложнения;
  • венечная недостаточность.

Время назначения физических нагрузок при инфаркте миокарда обусловлено классом тяжести, который определяется после устранения боли и осложнений, примерно на 1-3 день (немного позже у больных что перенесли аортокоронарное шунтирование).

Сроки назначения больным на инфаркт миокарда лечебной физической культуры в зависимости от класса тяжести заболевания (дни после начала болезни)

Степень активности Классы тяжести 1-й 2-й 3-й 4-й
1 А1111
1 Б2233
2 А3 – 43 – 45 – 67 – 8
2 Б4 – 56 – 77 – 89 — 10
3 А6 – 108 – 139 – 15Каждому отдельно
3 Б11 – 1514 – 1616 – 18Каждому отдельно
4 А16 – 2017 – 2119 – 28Каждому отдельно
Б и Вс 21 до 30с 31 до 45с 33 до 45Каждому отдельно

Показания и противопоказания к упражнениям

ЛФК показана всем больным с инфарктом миокарда, состояние которых стабилизировалось и не несет угрозы жизни. В таком случае физические нагрузки будут иметь эффект восстановления и большую пользу для больного.

Абсолютные противопоказания:

  • аневризма левого желудочка;
  • частые приступы стенокардии;
  • ФП;
  • политопная, груповая, частая ЭКС;
  • ПТ;
  • АГ с диастолическим АТ > 110 мм.рт.ст.;
  • склонность до тромбоэмболических осложнений.

Каким спортом и как заниматься?

Первая степень активности (строгий постельный режим, выполнять медленно, после исчезновения боли и осложнений):

  1. Легкие движения конечностями.
  2. Напряжение мышц конечностей и туловища.
  3. Статическое дыхание.

Меры адекватности:

  1. Увеличение Ps не > чем на 20 уд/мин.
  2. Дыхания не > чем на 6-9 р/мин.
  3. Систолического АД на 20-40 мм. рт. ст., диастолического на 10-12 мм.рт.ст.
  4. Уменьшение Ps на 10 уд/мин., снижение АД не > чем на 10 мм.рт.ст.

Вторая степень активности (режим палатный, 2А – лежа на спине, 2Б – возле кровати, затем по палате):

  1. Утренняя гимнастика.
  2. Разрешается есть, сидеть за столом.
  3. Дыхательные упражнения.

Третья степень активности (первый выход в коридор до выхода на улицу):

  1. 50 – 200 шагов в 2-3 захода, медленно (70 за минуту) по коридору (3А), пользование общим туалетом).
  2. Неограниченные прогулки по коридору.
  3. Полное самообслуживание.

Четвёртая степень активности (подготовка к переводу в санаторий, адаптация к быту):

  1. Движения в больших суставах, мышцах спины, туловища (30 – 35 минут, медленно, с паузами, что занимают 25% времени занятия).

Рекомендуемые виды спорта

На санаторном этапе больному надо рекомендовать, в первую очередь, оздоровительную лечебную гимнастику.

При ней используют: гимнастические палки, мячи, гантели, лавка, обручи, элементы игр, а также некоторые виды спорта: плаванье, ходьба на лыжах, гребля, дозированный бег, спортивные игры, велоэргометр.

Если пациент в бывшем спортсмен, тренировки в прежнем интенсивном режиме ему теперь противопоказаны.

Гимнастика в домашних условиях

На диспансерно-поликлиническом этапе подходят длительные нагрузки. К ним можно приступать через 3-4 мес. после ИМ. Перед началом обязательно нужно определить возможности человека, используя: велоэргометрию, спирографию, клинические данные. Относительно их результатов, больного можно отнести к определённому функциональному классу: 1 – 2 сильная группа, 3 – слабая.

Лечебная физкультура после инфаркта в домашних условиях:

І этап (2-2,5 мес.):

  • отдельные упражнения 6-8 раз;
  • ходьба на сторонах стоп, пятках, носках (15-20 с.);
  • ходьба (120 шагов/мин., 4 мин.);
  • бег 120-130 шагов/мин;
  • лыжный шаг, ходьба с высоким подъемом колен 1 мин;
  • элементы спортивных игр.

Подобная лечебная физкультура после инфаркта миокарда выполняться в домашних условиях 3 раза в неделю, длится до 10 минут. Если больной ощущает дискомфорт он должен отдохнуть некоторое время либо совсем прекратить нагрузку.

Увеличение ЧСС у сильной группы допустимо на 65-70%, у слабой на 55-60% от граничной нормы. В среднем показатель составляет 135 уд/мин. (120-155 уд/мин.).

ІІ этап (5 мес.):

  • бег в медленном и среднем темпе (3 мин.), волейбол (8-12 мин., с отдыхом в 1 мин., каждые 4 минуты) с запретом скачков;
  • ЧСС — 75% от граничной в слабой и 85% в сильной группе. ЧСС 130-140 уд/мин.;

ІІІ этап (3 мес.):

  • физические нагрузки как на ІІ этапе, увеличивается только их длительность до 15-20 мин. ЧСС в слабой группе – 135 уд/мин., в сильной – 145 уд/мин.

Тренироваться надо 3 раза в неделю. Не стоит забывать, что утренняя гимнастика после инфаркта обязательна в домашних условиях на всех этапах, так как она помогает организму адаптироваться после сна и медленно перейти в режим повседневной работы.

Зарядка утренняя после инфаркта в домашних условиях (описание методики):

  • руки вдоль тела, ноги немного расставлены → руки вытянуть вверх делая вдох → опустить, выдохнуть (5 раз);
  • руки на пояс, носки в разные стороны → поворот влево → выдох; то же самое в право;
  • сесть на стул, вытянуть ноги → прогиб в спине, вдох, назад голову → выдох, первоначальное положение.

Людям пожилого возраста не рекомендуется делать наклоны, а так же силовые нагрузки. Пример оптимальных упражнений представлен на иллюстрации:

Физкультура после инфаркта на фоне аритмии

Физкультура при аритмии назначается только следом за тщательным осмотром профильного кардиолога. В некоторых случаях полностью противопоказана:

  • нарушения ритма и приступ ангинозной боли при небольших нагрузках;
  • СН ІІ-ІІІ степени;
  • сахарный диабет;
  • пороки сердца;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • давление > 160/90 мм.рт.ст.;
  • аневризма сердца и аорты.

Памятка для пациентов с экстрасистолией (ЭКС)

Пациент с ЭКС должен помнить, что ему желательно иметь пульсометр и следить за частотой пульса, а также прекратить любые нагрузки при плохом самочувствии и появление экстрасистол.

Особенно внимательно надо отнестись к желудочковым ЭКС, так как по сравнению с синусовыми они более опасны и могут привести к развитию жизнеугрожающих аритмий. Заниматься спортом при экстрасистолии и фитнесом не рекомендуется.

Однако есть разрешенные упражнения после инфаркта в домашних условиях:

  • ежедневные пешие прогулки;
  • утренняя разминка (15 минут);
  • можно заниматься плаваньем и катанием на велосипеде при этом обязательно нагрузки ограничиваются во времени;
  • дыхательная гимнастика.

Критерии эффективности ЛФК

Реабилитационный период после ИМ, процесс, который требует грамотной врачебной тактики, желания и исполнительности больного, длится годы в зависимости от тяжести состояния.

Восстановительные центры способны обучить пациента всем нужным ему методикам ЛФК и подобрать наиболее подходящую каждому больному. Важно оценивать критерии эффективности.

Об адекватности нагрузок свидетельствует способность переходить на высшие уровни соответственно времени, прошедшему после заболевания. Учитываются положительные результаты тестов (велоэргометрии, спирометрии).

Выводы

Каждый человек, перенёсший инфаркт, должен изменить свой образ жизни и быть крайне внимательным к своему здоровью, вовремя проходить медицинские осмотры. Физические нагрузки должны быть адекватны состоянию. Так же не нужно забывать о постоянной медикаментозной терапии.

Источник: https://cardiograf.com/terapiya/doma/lfk-pri-infarkte-miokarda.html

Упражнения ЛФК после инфаркта миокарда

ЛФК и массаж при инфаркте миокарда.

Инфарктом миокарда принято называть распространенное заболевание, для которого характерен некроз тканей сердца, вызванный плохим кровоснабжением. К развитию патологии ведет закупоривание тромбом артерий или сужение стенок.

Для того чтобы ускорить реабилитацию рекомендуется пройти курс упражнений ЛФК после перенесенного инфаркта миокарда. Комплекс и частота повторений определяются лечащим врачом в индивидуальном порядке.

Польза ЛФК при инфаркте миокарда

Положительное влияние ЛФК  при миокарде заключается в следующих факторах:

  • Укрепление сердечной мышцы;
  • Стимулирование кровообращения;
  • Понижение показателей холестерина;
  • Снижение риска атеросклероза сосудов;
  • Повышение сократительной способности сердца;
  • Профилактика тромбоза;
  • Увеличение эластичности сосудов.

Когда можно начинать занятия

Период, когда можно начинать проведение занятий напрямую зависит от степени повреждения миокарда и от самочувствия больного. При средней тяжести недуга к ЛФК можно приступить уже на 2-3 день. В более тяжелых случаях, потребуется подождать около недели. Главные принципы, при восстановлении физической активности, сводятся к следующему:

  • В первые дни, следует придерживаться постельного режима;
  • Занять сидячее положение, спустив ноги с кровати на пол, пациенту разрешается на 4-5 день;
  • Спустя 7 дней после приступа, при благоприятном стечении обстоятельств, больной может начать делать первые шаги, вокруг кровати;
  • По прошествии 14 дней человек может спокойно передвигаться по палате;
  • Начиная с 21 дня после случившегося, пациенту желательно больше ходить и можно аккуратно спускаться по лестнице.

Увеличение нагрузки при ходьбе должно происходить постепенно, под контролем специалиста. Доктор непременно должен следить за показателями пульса и давления после усиления активности. При отклонении от нормы подвижность должна быть снижена.

Можно использовать таблицу ниже для понимания когда и что можно делать.

СтепеньДень болезниРежимДозволенные нагрузки
1-йПостельный строгийБольной находится в лежачем положении. Специальные упражнения из ЛФК запрещены. Он может только поворачиваться на правый бок, самостоятельно принимать пищу.
1Б – 2АСо 2-го по 3-ийПостельный расширенныйБольной может самостоятельно поворачиваться и садиться в постели, причем изначально с помощью медперсонала, а потом самостоятельно. Позже можно пересесть на стул. Разрешены упражнения в лежачем положении, которые выполняются в течение 8-10 минут. Дыхание должно быть статическим. После каждого упражнения необходимо делать перерыв. Пульс не должен превышать 20 ударов в минуту.
2Б – 3АС 4-го по 14-ыйПалатный строгийБольной уже может ходить по палате и коридору на расстоянии от 20 до 200 м. Дозволены уже упражнения, выполняемые в сидячем положении. Темп медленный или средний.
С 14-го по 21-йПалатный расширенныйБольному уже дозволены прогулки по коридору без ограничений. Выполняются упражнения в стоячем и сидячем положениях, причем могут быть как индивидуальными, так и групповыми.
4А и 4Б (классы I, II, III и IV)С 21-гоСвободныйДопустимы уже прогулки, причем скорость шага средняя – от 70 до 100 шагов в минуту. Выполняется комплекс упражнений в сидячем и стоячем положении.

Правила выполнения ЛФК

Если инфаркт миокарда коснулся пациента впервые, то процесс восстановления начнется спустя 3-4 недели, при повторном перенесении через 5-6 недель. ЛФК при этом имеет некоторые ограничения. Нужно избегать нагрузки в период обострения заболевания. Однако по прошествии трех дней, если не было отмечено ухудшений можно снова приступить к занятиям.

Выполнять упражнения нужно через 3-4  часа после принятия пищи. Для того, чтобы избежать осложнений необходимо отказаться от резкого увеличения нагрузки, даже в условиях хорошего самочувствия.

При осуществлении комплекса ЛФК больной непременно должен контролировать свое самочувствие.

Если при физической нагрузке отмечаются такие неприятные симптомы как одышка, головокружение, тахикардия, боли в груди занятия следует прекратить.

Стоит избегать резких наклонов к полу, так как такие действия провоцируют прилив крови к голове. Кроме того, не нужно осуществлять выполнение силовых упражнений и занятий, предполагающих применение вращательных движений головой или корпусом.

Основные правила выполнения ЛФК при инфаркте миокарда

Лечебная физкультура может быть рекомендована пациенту после избавления от основных симптомов болезни. ЛФК при миокарде способствует скорой реабилитации и борется с последствиями инфаркта.

Назначением должен заниматься специалист, который осуществит подбор заданий в соответствии с состоянием здоровья больного.

Каждый человек требует уникального подхода, так как все люди по-разному переносят болезнь и ее последствия.

Хорошо подобранный комплекс занятий способствует восстановлению утраченных навыков и препятствует прогрессированию заболевания. Ошибка в данном случае, способна значительно усугубить положение и довести пациента до ситуации, когда постельный режим и принятие лекарств станет единственным способом решения проблемы.

Для достижения максимального эффекта занятия ЛФК могут сочетаться с применением умеренного массажа.

Зачастую в период реабилитации, после перенесенного инфаркта миокарда, пациентам назначают различные тренировки, которые способствуют восстановлению сил и здоровья. В ЛФК часто применяются различные комплексы упражнений.

  1. В положении стоя больной размещает ноги на ширине плеч, при этом он вытягивает руки вдоль тела. Заняв правильное положение, нужно направить руки вверх и подтянуться, одновременно осуществляя вдох. На следующем этапе человек производит выдох, опуская руки и описывая круг. Количество повторений от 4 до 6 раз.
  2. Следующее упражнение также выполняется стоя. Носки ног следует развести, а руки расположить на поясе. Далее нужно развернуться влево и расправить руки по сторонам делая при этом вдох. После, выдохнуть вернувшись в первоначальное положение. Таким же образом требуется произвести необходимое число подходов повернувшись вправо. Количество повторений от 4 до 6 раз.
  3. Заняв вертикальное положение, руки фиксируются вдоль туловища, а ноги ставятся по ширине плеч. Выполняется вдох. Затем человек приседает и делает небольшой наклон вперед, отводя руки в обратном направлении и производя выдох. Количество повторений от 4 до 6 раз.
  4. Больной находится в таком же исходном положении как и в предыдущем упражнении. Осуществляет глубокий выдох, человек располагает руки на поверхности бедер и приседает. Далее при возврате в первоначальную позицию-производится вдох. Количество повторений от 3 до 4 раз.
  5. Пациенту потребуется стул. Он должен присесть опершись на спинку, взяться за сиденье и вытянуть ноги-таково исходное положение. Далее потребуется прогнувшись отвести голову назад и вдохнуть. После, вернуться в прежнюю позу сделав выдох. Количество повторений от 3 до 4 раз.

Физическая активность и правильно подобранные препараты дают хорошие результаты. Кроме того, в период реабилитации, после согласования с врачом, при выполнении занятий можно применять фитболы, мячи и гимнастические палки.

Для лежачих больных

Для лежачих больных также разработан комплекс ЛФК:

  • Дыхание с использованием диафрагмы (см. рис. ниже). Применяется 4 раза;
  • Резкое сжимание и разжимание пальцев в кулак. Применяется по 10 раз для обеих рук;
  • Осуществление вращательных движений для каждой из стоп. Применяется по 5 раз;
  • Сгибы рук в локтевом суставе. Применяется по 4 раза для каждой руки;
  • Приподнимание таза. Упражнение делается с помощником. Применяется 3 раза;
  • Далее следует небольшой перерыв, необходимый для восстановления дыхания и сердечного ритма;
  • Для следующего упражнения нужно произвести сгиб ног в коленном суставе, стопы при этом должны оставаться на кровати. Пациент медленно сводит и разводит коленки. Применяется 5 раза;
  • Вытянутую руку сначала медленным движением отводят в сторону, после чего возвращают в начальное положение. Применяется по 4 раза для каждой руки.
  • При поддержки помощника выполняются повороты на бок в каждую из сторон. Применяется по 3 раза;
  • Вращение кистями рук. Применяется по 5 раз.

Дыхательная гимнастика

В период восстановления после инфаркта миокарда большое значение имеет применение занятий по дыхательной гимнастике. Нельзя недооценивать этот метод лечения, ведь тщательно подобранная нагрузка положительно влияет на процесс выздоровления и облегчает  реабилитацию.

Дыхание и использованием диафрагмы:

При этом специалисты предупреждают, что чрезмерно увлекаться такими занятиями не стоит, так как неправильный подход к терапии может нанести не малый вред организму, спровоцировать повышение артериального давления и привести к перегрузке суставов.

Существуют специально созданные комплексы упражнений для пациентов, перенесших инфаркт. Данные занятия обогащают сердце и сосуды кислородом, а также несут человеку желаемое облегчение.

Противопоказания

Любые лечебные упражнения после инфаркта миокарда имеют список противопоказаний. Применение ЛФК не осуществляется в следующих случаях:

  • Пациент испытывает болевые ощущения в области сердца;
  • Обнаружены сбои в сердечном ритме;
  • Тревожат лихорадочные состояния;
  • Присутствует отек легких;
  • Имеется острая недостаточность кровообращения сердца;
  • Выявлены плохие показатели электрокардиограммы.

Часто врачи не запрещают делать гимнастику пальцами. Примерные упражнения могут быть такими:

Важно! В любом случае, обязательна (!) консультация с лечащим врачом! Без вариантов. Не занимайтесь никогда самолечением!

Источник: https://Fiziotera.ru/uprazhneniya-lfk-posle-infarkta-miokarda/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.